Presentazione del Fascicolo 2-2025

Malattie metaboliche

A cura di Andrea Pession

La prima delle due sezioni tematiche ospitate in questo numero di Prospettive in Pediatria è dedicata alle malattie metaboliche ed è stata curata dal Prof. Andrea Pession. Le malattie metaboliche ereditarie (MME) si confermano come una delle aree in grande espansione e di maggior interesse per la moderna medicina non solo pediatrica. Le MME, oggi definite come condizioni in cui si possa documentare la compromissione di un percorso biochimico intrinseco alla fisiopatologia di un determinato quadro patologico, comprendono oltre 1425 malattie monogeniche che non sempre sono evidenti alla nascita e che possono manifestarsi anche tardivamente nell’età adulta. Le MME sono inoltre caratterizzate da una storia naturale, cronicità e sistematicità, e da una gravità clinica, talora già perinatale, che le rende eleggibili, qualora esistano trattamenti efficaci, a programmi di screening neonatali.

Il primo contributo, curato da Francesco Porta, sintetizza quali siano state le principali novità diagnostiche e terapeutiche in tema di disturbi del ciclo dell’urea. Compromettendo la fisiologia della detossificazione epatica dell’ammonio a diversi livelli, queste condizioni rappresentano una delle principali cause di emergenza metabolica, essendo motivo di coma iperammoniemico neonatale o a esordio tardivo. È però oggi evidente che, oltre alla nota presentazione acuta, i difetti del ciclo dell’urea possono causare sintomatologia cronica. Alcuni di questi difetti possono essere individuati precocemente attraverso il programma di screening neonatale esteso, consentendo l’anticipazione della diagnosi e quindi del trattamento. Accanto alla terapia medica tradizionale (dieta ipoproteica, supplementazione aminoacidica specifica e utilizzo di scavenger in grado di ridurre il rischio di iperammoniemia), l’evoluzione delle prospettive terapeutiche per i difetti del ciclo dell’urea attualmente riconosce: 1) nuove indicazioni al trapianto di fegato), 2) nuove terapie specifiche resesi recentemente disponibili (terapia enzimatica sostitutiva per l’argininemia) e 3) nuovi interessanti approcci molecolari con potenziali risvolti vantaggiosi in un futuro già prossimo (terapie geniche).

Il secondo contributo, curato da Diego Martinelli, rivisita l’interessante capitolo delle leucodistrofie metaboliche, ovvero di un gruppo eterogeneo di disturbi caratterizzati da specifiche mutazioni genetiche, alterazioni biochimiche e degenerazione della sostanza bianca nel sistema nervoso centrale. Questi disturbi sono classificati in diverse categorie, con l’adrenoleucodistrofia legata all’X (X-ALD), la leucodistrofia metacromatica (MLD) e la leucodistrofia a cellule globoidi (GLD) che rappresentano le leucodistrofie demielinizzanti più diffuse nelle popolazioni pediatriche. Queste condizioni rappresentano spesso una difficile sfida diagnostica, che necessita di un approccio integrato capace di combinare valutazione clinica, neuroimaging (risonanza magnetica nucleare), test metabolici e test genetici (sequenziamento esomico). Una diagnosi tempestiva e accurata è fondamentale per guidare il trattamento sintomatico e valutare l’idoneità a partecipare alle sperimentazioni cliniche attualmente disponibili. Nonostante non sia disponibile una cura specifica per la maggior parte delle leucodistrofie, la terapia genica sta emergendo come una reale prospettiva terapeutica almeno per alcune forme frequenti.

Il terzo contributo, infine, a cura di Cristina Cereda, mette a fuoco il tanto difficile quanto attuale tema dell’integrazione del sequenziamento genomico massivo parallelo nei programmi di screening neonatale. L’Italia è la Nazione che con 59 malattie, di cui 52 (88%) MME, vanta il più esteso programma di prevenzione sanitaria secondaria per queste patologie. Tradizionalmente l’oggetto dello SN è rappresentato da patologie per cui è disponibile un marcatore biochimico specifico, auspicabilmente un second tier test, e un trattamento che, se iniziato precocemente, è in grado di modificare la storia naturale dalla malattia. L’utilizzo delle tecniche genomiche massive al momento viene utilizzato prevalentemente come conferma della diagnosi di malattia genetica. Oggi, i progressi nel sequenziamento genomico massivo parallelo e l’avvento di terapie efficaci per malattie che non dispongono di un marcatore biochimico sufficientemente specifico e sensibile hanno introdotto l’opportunità di integrare i test genetici in varie fasi del processo di screening, ampliando il numero di patologie rilevabili e migliorando la precisione diagnostica. L’intervento discute i punti di forza, le debolezze, i rischi e le opportunità associati all’integrazione del sequenziamento genomico nello screening neonatale in ogni fase dello SN, analizzandone vantaggi, limiti, implicazioni infrastrutturali e anche etiche.

Pneumologia pediatrica

A cura di Renato Cutrera

La seconda sezione è dedicata alla pneumologia. La Pneumologia pediatrica è una disciplina in costante evoluzione. Negli ultimi anni ha visto significativi progressi sia nella comprensione delle patologie respiratorie complesse, sia nell’approccio diagnostico e terapeutico. Questa sezione di Prospettive in Pediatria è interamente dedicata a fornire una panoramica aggiornata su alcuni dei temi più rilevanti e dibattuti nel campo.

Si apre con una rassegna delle principali novità emerse nella Pneumologia pediatrica negli ultimi due anni, a cura del gruppo coordinato dalla Dott.ssa Francesca Patria del Policlinico di Milano. L’articolo analizza le evidenze più recenti in ambito diagnostico, terapeutico e di gestione clinica, offrendo ai lettori una visione completa dei cambiamenti più significativi.

Segue un approfondimento su una delle condizioni respiratorie più impegnative in ambito pediatrico: l’asma grave. Il contributo del Prof. Giorgio Piacentini dell’Università di Verona affronta il tema in chiave pratica e aggiornata, includendo le ultime raccomandazioni internazionali, le nuove opzioni terapeutiche, e le strategie per la gestione multidisciplinare dei casi più complessi.

Infine, il Dott. Nicola Ullmann presenta una disamina dettagliata delle Diffuse Lung Disease (DLD), o interstiziopatie polmonari pediatriche. Si tratta di un gruppo eterogeneo e poco conosciuto di patologie rare, la cui diagnosi e trattamento richiedono competenze altamente specialistiche. L’articolo offre un utile strumento di aggiornamento per il pediatra generale e lo specialista.

Frontiere

A cura di Alessandro Aiuti, Raffaele Badolato, Andrea Biondi, Achille Iolascon

L’articolo della rubrica “Frontiere”, a cura della Prof.ssa Salerno e coll. dell’Università Federico II di Napoli, è dedicato alla Sindrome di Turner e alla Sindrome di Klinefelter. Si tratta delle aneuploidie più frequenti, che spesso tuttavia sfuggono a un riconoscimento precoce con conseguente ritardo nella diagnosi, nella gestione terapeutica e delle comorbidità associate. I principali obiettivi in entrambe le sindromi sono la gestione delle disfunzioni ormonali, delle complicanze specifiche, la valutazione della possibile preservazione della fertilità e il garantire un adeguato follow-up e supporto psicosociale per migliorare la qualità di vita. Questo articolo affronterà nel dettaglio le strategie terapeutiche attuali e le prospettive future.

Focus

A cura di Generoso Andria

Nel loro contributo sulla formazione nelle cure primarie pediatriche, Reali e coll. sottolineano come la qualità dell’assistenza sia strettamente legata alla qualità della formazione medica. Analizzando l’evoluzione dei modelli pedagogici, gli autori evidenziano il ruolo centrale assunto dalla Competency-Based Medical Education (CBME), attualmente modello formativo di riferimento. La CBME si fonda su sviluppo e valutazione di competenze specifiche, articolate in conoscenze, abilità, atteggiamenti e valori. Per rendere queste competenze osservabili e valutabili nella pratica clinica, la CBME si avvale delle Entrustable Professional Activities (EPAs), ovvero unità operative di lavoro clinico che il medico in formazione deve progressivamente acquisire in autonomia. L’integrazione delle EPAs nel curriculum consente una valutazione affidabile delle competenze, una supervisione proporzionale al livello di autonomia e una maggiore responsabilizzazione del discente. In Italia, la formalizzazione di un percorso specifico per la pediatria delle cure primarie e territoriali può rappresentare un primo passo verso l’adozione formale del modello CBME. Le recenti riforme della normativa nazionale hanno esteso la rete formativa, aggiornato i criteri di accreditamento e introdotto insegnamenti innovativi, tra cui le cure primarie e le cure palliative pediatriche. Tuttavia, permangono aspetti critici da sviluppare, quali la definizione di standard valutativi, la formazione e accreditamento dei tutor, l’integrazione delle cure primarie nel core curriculum e il rafforzamento del raccordo tra università e territorio. Un ambito che potrebbe espandersi, grazie a tutto questo, è l’acquisizione di competenze nella ricerca clinica applicata, favorita dal coinvolgimento diretto dei pediatri di famiglia in studi pragmatici e attività di ricerca integrate nella pratica quotidiana. Questo approccio consentirebbe lo sviluppo di competenze trasversali nell’analisi critica dei dati e nella conduzione di studi osservazionali e pragmatici oltre a promuovere reti collaborative tra territorio, università e istituzioni sanitarie, con benefici sull’innovazione organizzativa, nonché sulla qualità dell’assistenza e della ricerca. Gli autori concludono sottolineando la necessità di rafforzare il continuum formativo tra università e territorio, armonizzando obiettivi e metodologie, e implementando sistemi di valutazione coerenti lungo tutto il percorso formativo.

Con l’augurio di una buona lettura.

Riccardo Troncone

 

 

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